Toremifene و Warfarin Sodium

• اسم جنيس: toremifene
• أشكال الدواء: لا
• علامات تجارية أخرى: Fareston

Toremifene كتل هرمون الاستروجين من الوصول إلى الخلايا السرطانية. أنواع معينة من سرطان الثدي تتطلب هرمون الاستروجين في النمو.

Toremifene يستخدم في النساء بعد سن اليأس لعلاج سرطان الثدي النقيلي (السرطان الذي انتشر إلى أجزاء أخرى من الجسم).

Toremifene ويمكن أيضا أن تستخدم لأغراض غير مدرجة في هذا الدليل الدوائي.

• اسم جنيس: warfarin
• أشكال الدواء: لا
• علامات تجارية أخرى: Coumadin, Jantoven

العلاج و الوقاية الثانوية من الجلطات الدموية الوريدية (DVT و/أو).

بدء بالتزامن مع الحقن المضادة للتخثر (مثل الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي [LMWH], الهيبارين [في اشارة طوال هذه الدراسه إلى غير المجزأ الهيبارين], fondaparinux). تداخل الوريدية عن طريق الفم العلاج المضاد للتخثر ل ≥5 أيام حتى مستقر INR ≥2 وقد تم الحفاظ على ≥24 ساعة ، ثم وقف الحقن المضادة للتخثر.

العلاج المضاد للتخثر عموما لا ينصح العلاج المعزولة البعيدة DVT ما لم تكن الأعراض شديدة و ان هناك خطر الجلطة التمديد.

الكلية الأمريكية لأطباء الصدر (ACCP) يوصي كثافة معتدلة من منع تخثر الدم (الهدف INR 2.5, مجموعة 2-3) بالنسبة لمعظم المرضى الذين يعانون من الإصابة بجلطات الأوردة العميقة أو PE.

المناسبة ومدة العلاج التي تحددها العوامل الفردية (مثل موقع الجلطات ، وجود أو عدم وجود عوامل عجل, وجود سرطان المريض من خطر النزيف). في معظم الحالات من الجلطات الدموية الوريدية ، وهو الحد الأدنى من 3 أشهر من العلاج المضاد للتخثر هو الموصى بها. على المدى الطويل منع تخثر الدم (>3 أشهر) قد ينظر في المرضى المختارين (على سبيل المثال ، تلك مجهول السبب [غير مبرر] DVT أو PE الذين هم في انخفاض خطر النزيف, مرضى السرطان مع DVT أو PE). (انظر الجرعة تحت الجرعة والإدارة.)

الوارفارين عموما هو المفضل للتخثر على المدى الطويل لعلاج الجلطات الدموية الوريدية في المرضى الذين يعانون من السرطان. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من السرطان ، ACCP يشير إلى استخدام LMWH على الوارفارين بسبب بعض العوامل مثل المرضى الذين قد تؤثر على الوارفارين العلاج (على سبيل المثال ، من الممكن تخفيض استجابة الوارفارين المخدرات التفاعلات الحاجة إلى إجراءات الغازية التي تتطلب عكس منع تخثر الدم).

تستخدم في تحديد الأطفال المرضى مع DVT أو PE. LMWHs أو الهيبارين يوصى عموما لكل الأولي والمستمر العلاج من الجلطات الدموية الوريدية في الأطفال; ومع ذلك ، الوارفارين قد أشار في بعض الحالات (مثل المتكرر مجهول السبب الجلطات الدموية الوريدية).

العلاج و الوقاية الثانوية من الانصمام الخثاري الوريدي الأحداث الثانوية إلى استخدام الوريدي المركزي الوصول إلى الأجهزة (CVAD) في الأطفال. إزالة المتضررة CVAD إذا لم يعد يعمل أو المطلوبة. ومع ذلك ، إذا CVAD المطلوبة ، ACCP يشير إلى إعطاء مضادات التخثر حتى إزالة القسطرة. بعد الأولي 3 أشهر من العلاج ، قد تنظر في استخدام وقائي-جرعة الوارفارين (الهدف INR 1.5–1.9); ومع ذلك ، فإن الجرعات العلاجية قد تكون مطلوبة إذا المتكررة الجلطات يحدث.

منع ما بعد الجلطات الدموية الوريدية في المرضى الذين يخضعون الورك أو الركبة جراحة استبدال أو كسر الورك جراحة.

ACCP توصي الروتينية thromboprophylaxis (مع دوائية و/أو طريقة الميكانيكية) في جميع المرضى الذين يخضعون الكبرى في جراحة العظام (الورك أو الركبة جراحة استبدال الورك جراحة الكسور). مواصلة thromboprophylaxis لمدة 10-14 يوما على الأقل, وربما تصل إلى 35 أيام بعد الجراحة.

عدة جرعات وكلاء (على سبيل المثال ، LMWHs, fondaparinux منخفضة جرعة الهيبارين, وارفارين, الأسبرين) أوصت ACCP عن دوائية thromboprophylaxis في المرضى الذين يخضعون الكبرى في جراحة العظام. على الرغم من أن LMWHs المفضل عموما البديلة وكلاء (مثل الوارفارين) يمكن النظر إذا LMWH غير متوفر أو لا يمكن استخدامها (على سبيل المثال, في المرضى الذين يعانون من الهيبارين التي يسببها نقص الصفيحات [ضرب] أو في أولئك الذين يرفضون أو غير متعاون مع الفرعية س الحقن).

عند اختيار مناسب thromboprophylaxis نظام النظر في عوامل مثل نسبة فعالية خطر النزيف, اللوجستية, والامتثال.

الوقاية من السكتة الدماغية والنظامية الانسداد في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني. ACCP, ACC, اها الأمريكية جمعية السكتة الدماغية (ASA) ، وغيرها يوصي الخبراء جرعات العلاج (على سبيل المثال, وارفارين, الأسبرين) في جميع المرضى الذين يعانون من nonvalvular الرجفان الأذيني (أي الرجفان الأذيني في غياب الروماتيزمية تضيق تاجي ، الاصطناعية صمام القلب أو إصلاح الصمام التاجي) الذين يعتبرون في زيادة مخاطر الإصابة بالسكتة الدماغية ، ما لم يكن هذا العلاج هو بطلان.

اختيار التجلطات يستند العلاج على المريض من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية والنزيف. في عام ، عن طريق الفم العلاج المضاد للتخثر (تقليديا الوارفارين) هو الموصى به في المرضى الذين يعانون من معتدل إلى ارتفاع خطر الإصابة بالسكتة الدماغية مقبول انخفاض خطر النزيف ، في حين الأسبرين أو أي جرعات العلاج قد يكون النظر في المرضى الذين يعانون من انخفاض مخاطر الإصابة بالسكتة الدماغية. المرضى يعتبر في زيادة خطر السكتة الدماغية عموما وتشمل تلك مع سن متقدمة (على سبيل المثال ، ≥75 عاما) ، تاريخ من ارتفاع ضغط الدم, مرض البول السكري أو فشل القلب الاحتقاني. بالإضافة إلى الدراسات السكانية تشير إلى أن الإناث هو أحد أهم عوامل الخطر للسكتة الدماغية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني, لا سيما في المرضى ≥75 عاما من العمر.

اها و ASA الدولة أن طريق الفم لمنع تخثر الدم لا ينصح النساء ≤65 سنة من العمر مع الرجفان الأذيني و لا عوامل خطر أخرى; بدلا من ذلك ، الصفيحات العلاج هو خيار معقول في اختيار منخفضة المخاطر النساء.

في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني في زيادة خطر السكتة الدماغية الذين لا يستطيعون اتخاذ أو اختيار أن لا تأخذ مضادات التخثر الفموية لأسباب أخرى من الشواغل الرئيسية النزيف (مثل تلك مع صعوبة في الحفاظ على استقرار INRs, قضايا الامتثال ، القيود الغذائية ، تكلفة القيود), الجمع بين العلاج مع كلوبيدوجريل و "الأسبرين" بدلا من الأسبرين وحده هو الموصى بها.

وكلاء الصفيحات يمكن استخدامها في تركيبة مع الوارفارين العلاج في المرضى المختارين الذين تتعايش الظروف التي تبرر استخدام العلاج المضادة للصفيحات (على سبيل المثال ، هذه الأخيرة موضع من intracoronary الدعامة ، الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة).

اها و ASA الدولة التي apixaban, جيمالتو ، أو rivaroxaban قد يكون بديلا مفيدا الوارفارين من أجل الوقاية من السكتة الدماغية النظامية الجلطات الدموية في اختيار المرأة مع الانتيابي أو دائم الرجفان الأذيني بعض عوامل الخطر الذين ليس لديهم الاصطناعية صمام القلب أو الدورة الدموية الهامة مرض صمام, الفشل الكلوي الحاد (الكرياتينين <15 مل/دقيقة), خفض وزن الجسم (<50 كجم) ، أو متقدمة أمراض الكبد (ضعف الأساس تخثر وظيفة). الوارفارين عموما ينبغي أن يظل العلاج الأمثل في المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي الحاد في انتظار النتائج السريرية البيانات مع عدم فيتامين K مضادات التخثر الفموية في مثل هؤلاء المرضى.

ويشير الخبراء إلى إدارة جرعات العلاج في المرضى الذين يعانون من الرفرفة الأذينية في نفس الطريقة كما في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني.

الوقاية من الانصمام في المرضى الذين يخضعون دوائية أو تقويم نظم القلب الكهربائية من الرجفان الأذيني.

ACCP وغيرها يوصي الخبراء أن المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الدائم >48 ساعة أو لمدة غير معروفة من هي الخضوع الاختياري تقويم نظم القلب تتلقى العلاجية منع تخثر الدم (على سبيل المثال ، عادة مع الوارفارين) ل ≥3 أسابيع قبل تقويم نظم القلب; بدلا من ذلك ، تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE)-الاسترشاد يمكن استخدام نهج. بعد نجاح تقويم نظم القلب ، كل المرضى يجب أن تتلقى العلاجية منع تخثر الدم ل ≥4 أسابيع.

ويشير الخبراء إلى نفس النهج thromboprophylaxis في المرضى الذين يخضعون تقويم نظم القلب الأذينية التي تستخدم في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني.

الوقاية من الجلطات الدموية المرتبطة مع أنواع مختلفة من أمراض صمامات القلب, في تركيبة مع أو كبديل جرعة منخفضة من الأسبرين; تقييم مخاطر الجلطات الدموية في مقابل خطر النزيف عند تحديد خيار من جرعات العلاج.

الوارفارين منع تخثر الدم (INR 2-3) في المرضى الذين يعانون من الروماتيزم مرض الصمام التاجي و المتزامنة الرجفان الأذيني ، الأيسر الأذيني خثرة أو تاريخ النظامية الانسداد.

ACCP يوحي الوارفارين منع تخثر الدم في المرضى الذين يعانون من الروماتيزم مرض الصمام التاجي و إيقاع الجيوب الأنفية طبيعية الذين لديهم اليسار الأذيني قطر >5.5 سم بسبب ارتفاع خطر الإصابة الرجفان الأذيني.

الوارفارين كما أوصت به لجنة التنسيق الإدارية و آها على الوقاية من الانصمام الخثاري الأحداث في اختيار المرضى الذين يعانون من هبوط الصمام التاجي و تاريخ من السكتة الدماغية الذي قد يصاحب ذلك الرجفان الأذيني ، قلس الصمام التاجي ، أو اليسار الأذيني خثرة.

عموما ينبغي أن لا يشرع جرعات العلاج في المرضى الذين يعانون من التهاب الشغاف التي تنطوي الأصلي صمام بسبب خطر خطيرة (على سبيل المثال ، داخل المخ) نزيف وعدم توثيق فعالية. في المرضى الذين يعانون الاصطناعية صمام الذين يتلقون بالفعل الوارفارين ، ACCP يوحي مؤقت إيقاف الدواء إذا كان التهاب الشغاف يتطور reinitiation العلاج مرة واحدة الإجراءات الغازية يعد بحاجة المريض استقرت دون علامات عصبية مضاعفات.

تستخدم في عدد محدود من المرضى الذين يخضعون الجلد بالون التاجي valvotomy لمنع اليسار الأذيني الانسداد.

المستخدمة للحد من الإصابة من الجلطات الدموية (مثل السكتة الدماغية) في المرضى الذين يعانون الاصطناعية الميكانيكية أو البيولوجية صمامات القلب.

المخاطر النظامية الانسداد أعلى مع الميكانيكية مقابل bioprosthetic صمامات أعلى مع الجيل الأول الميكانيكية (على سبيل المثال ، في قفص الكرة في قفص القرص) صمامات مقابل أحدث الميكانيكية (على سبيل المثال ، bileaflet, Medtronic قاعة إمالة القرص) صمامات أعلى مع >1 الاصطناعية صمام ، وأعلى مع الاصطناعية التاجي مقابل الاورطي; خطر كما يزيد بحضور الرجفان الأذيني.

على المدى الطويل الوارفارين العلاج المطلوبة في جميع المرضى الذين يعانون من صمامات القلب الميكانيكية بسبب يرتبط ارتفاع خطر الجلطات الدموية.

الوارفارين منع تخثر الدم كما اقترح في المرضى الذين يعانون من التاجي bioprosthetic صمامات, على الأقل في أول 3 أشهر بعد صمام الإدراج. في المرضى الذين يعانون من الشريان الأورطي bioprosthetic صمامات الذين هم في إيقاع الجيوب الأنفية وقد لا توجد مؤشرات أخرى الوارفارين علاج الأسبرين عموما اقترح الأولية (على سبيل المثال ، أول 3 أشهر بعد صمام الإدراج) و طويلة الأجل جرعات العلاج. ولكن على المدى الطويل الوارفارين العلاج (INR 2.5, مجموعة 2-3) يجوز أن يبين في بعض المرضى الذين يعانون من bioprosthetic صمامات القلب الذين لديهم عوامل خطر إضافية عن الجلطات الدموية (مثل الرجفان الأذيني ، قبل الجلطات, اختلال البطين الأيسر, الدول مفرط الخثورية).

في عام ، الهدف INR 2.5 (مجموعة 2-3) هو مقترح في المرضى الذين يعانون من الأبهر صمام الميكانيكية ، في حين أن الهدف INR 3 (مجموعة 2.5–3.5) هو الموصى به في تلك مع تاجي صمام الميكانيكية. كثافة أعلى من الوارفارين منع تخثر الدم أيضا يمكن النظر في المرضى الذين يعانون من كلا الأبهر و التاجي الصمامات الميكانيكية.

ACCP توصي بإضافة جرعة منخفضة من الأسبرين (على سبيل المثال ، 50-100 ملغ يوميا) إلى الوارفارين العلاج في المرضى الذين يعانون من صمامات القلب الميكانيكية الذين هم في انخفاض خطر النزيف. الجمع بين العلاج أيضا قد يكون له ما يبرره في بعض المرضى الذين يعانون من bioprosthetic الصمامات (على سبيل المثال ، مع تلك المخاطر الإضافية عوامل تجلط الدم).

المستخدمة في الوقاية الثانوية للحد من خطر الوفاة المتكررة مي ، الانصمام الخثاري الأحداث مثل السكتة الدماغية أو النظامية الانصمام بعد الحاد ستيمي.

في عام ، الصفيحات العلاج المفضل مضادات التخثر الثانوية الوقاية والحد من المخاطر في المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين, بما في ذلك تلك الحاد ستيمي; ومع ذلك ، الوارفارين (في تركيبة مع جرعة منخفضة من الأسبرين) يجوز أن يبين في المرضى المختارين (على سبيل المثال ، الذين يعانون من الرجفان الأذيني ، الاصطناعية صمام القلب البطين الأيسر خثرة أو المصاحبة للإصابة بأمراض الانسداد التجلطي الوريدي).

الشركة المصنعة وغيرها يوصي الخبراء الوارفارين العلاج (الهدف INR 2-3) بالتزامن مع جرعة منخفضة من الأسبرين (≤100 ملغ يوميا) لمدة ≥3 أشهر التالية الحادة ستيمي في المرضى عالية المخاطر (على سبيل المثال ، تلك مع كبير الأمامي مي كبيرة فشل القلب ، خثرة داخل القلب مرئية على الصدر ضربات القلب, الرجفان الاذيني, تاريخ السابق الانصمام الخثاري الحدث). الثلاثي العلاج مع وارفارين, جرعة منخفضة من الأسبرين ، كلوبيدوجريل هو مقترح في بعض المرضى (مثل تلك التي الأمامي مي و البطين الأيسر خثرة الذين خضعوا الشريان التاجي وضع دعامة).

عن طريق الفم منع تخثر الدم مع وارفارين أو واحد من غير فيتامين K مضادات التخثر الفموية (مثل apixaban ، dabigatran, rivaroxaban) يوصى الوقاية الثانوية من الجلطه الدماغيه في المرضى الذين يعانون تياس أو السكتة الدماغية و المتزامنة الرجفان الأذيني ، شريطة عدم وجود موانع الوجود.

الوارفارين منع تخثر الدم كما ينصح للوقاية من السكتة الدماغية المتكررة في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية المتكررة الجلطه الدماغيه من القلب وغيرها من المصادر (مثل الأطراف الاصطناعية الميكانيكية صمامات القلب ، الأمامية مي و البطين الأيسر خثرة).

وكلاء الصفيحات عموما يفضل على منع تخثر الدم عن طريق الفم من أجل الوقاية الثانوية من noncardioembolic السكتة الدماغية في المرضى الذين لديهم تاريخ من السكتة الدماغية أو تيا.

ACCP ، اها و ASA عموما يوصي منع تخثر الدم عن طريق الفم مع الوارفارين بعد العلاج الأولي مع الهيبارين أو LMWH في المرضى الذين يعانون من التهابات الجيوب الأنفية الوريدي الدماغي والجلطة. اها و ASA يوصي بعد الولادة منع تخثر الدم مع الوارفارين (الهدف INR 2-3) كبديل LMWH لمدة 6 أسابيع على الأقل (مجموع مدة لا تقل عن 6 أشهر من العلاج المضاد للتخثر) التالية LMWH العلاج أثناء فترة الحمل في النساء مع الجيوب الأنفية الوريدي الدماغي والجلطة. الوارفارين هو اقترح ACCP كخيار على المدى الطويل منع تخثر الدم في الأطفال الذين يعانون من الشرايين الدماغية السكتة الدماغية المرتبطة تشريح أو cardioembolic السبب. الوارفارين كما تم استخدامه في الأطفال الذين يعانون من الجيوب الأنفية الوريدي الدماغي والجلطة الذين ليس لديهم كبيرة نزيف داخل الجمجمة.

وقد استخدمت في بعض المرضى الذين يعانون من انسداد الشرايين الطرفية المرض. ومع ذلك ، ACCP عموما يوصي باستخدام الأدوية المضادة للصفيحات (الأسبرين أو عقار كلوبيدوجريل) الابتدائية أو الثانوية الوقاية من أحداث القلب والأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من أمراض الشرايين الطرفية.

إلى أجل غير مسمى منع تخثر الدم مع الوارفارين أوصت ACCP في جميع المرضى الذين يعانون المزمن الانصمام الخثاري ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

يمكن أن تستخدم بمثابة متابعة العلاج بعد العلاج الأولي مع nonheparin للتخثر (على سبيل المثال ، lepirudin, argatroban) في المرضى الذين يعانون من ضرب. تداخل العلاج مع وارفارين و nonheparin للتخثر ل ≥5 أيام وحتى المطلوب INR قد تحقق.

لا يشرع الوارفارين في المرضى الذين يعانون من ضرب حتى كبيرة الصفائح الدموية يحدث الانتعاش (على سبيل المثال ، عدد الصفائح الدموية ≥150,000/مم3); في المرضى تلقي بالفعل الوارفارين في وقت ضرب التشخيص ، ACCP يوحي الإدارة من فيتامين ك. (انظر نخر تحت التحذيرات.)